(人民日報健康客戶端記者譚琪欣)“DRG(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關組)支付改革剛開始時，大家比較擔憂的是，在成本控制的邏輯下，DRG可能會影響到新技術以及創新藥械的臨床使用。”7月17 日，中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡接受人民日報健康客戶端記者采訪時表示。
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就在4天之前，7月13日，北京醫保局發布的《關于引發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付 管理辦法的通知(試行)》引發業界廣泛關注，通知中明確，兼具創新、臨床獲益、且對DRG病組支付標準有較大影響的創新藥械及診療產品，可以獨立于DRG 付費模式之外支付。這意味著，真正具備臨床價值的創新產品，可以不用擔心控費的約束，與此同時，醫療機構的顧慮也進一步減輕。
北京市醫保局官網截圖
過度醫療被遏制
創新藥品和技術支付成難題
“以膽管癌為例，晚期膽管癌的生存率較低，正確的靶向藥物選擇和耐藥后的方案調整可使晚期肝癌 患者得到最大獲益，但新興的免疫靶向治療方案一般都很貴，僅僅一個治療周期的藥費往往就已超出這一臨床路徑打包定額付費的標準?！币晃徊辉妇呙膰鴥热?醫院分管醫保事務的副院長告訴人民日報健康客戶端記者，這樣一來，醫院就有可能‘虧本’。用還是不用，成了擺在醫生和醫院面前的難題。
對于DGR支付體系，大部分醫院并不陌生。根據國家醫保局釋義，DRG是一種打包付費制度，也 是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。具體做法是，根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及資源消耗等多種因素，將診 斷相近、治療手段相近、醫療資源消耗相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。
上述三甲醫院副院長以一位膽囊結石為主訴的患者為例向記者舉例，入院后DRGs分組系統首先會 把患者病歷分到膽部疾病的主要疾病分類大類下，若患者此次住院期間做的是膽囊切除術，那么，這份病歷會被分到“外科DRGs”類別下；若患者此次住院期間 做的是ERCP(經內鏡逆行性胰膽管造影術)治療性操作，那么，這份病歷就會被分到“非手術室操作DRGs”類別下；若患者此次住院期間只是進行藥物治 療，那么，這份病歷則會被分到“內科DRGs”類別下。接下來，再根據患者是否有合并癥、并發癥及其他個體特征再進行細化分類。
“在這種模式下，DRGs給每個病組都設定了一個付費標準，醫保按照這個定額標準付費，醫院如 果可以用低于這個付費標準的費用把病看好了，那這個差價就是醫院的利潤；如果醫院沒能在這個標準以內把病看好，那超支的部分就要由醫院自己負擔。這意味 著，醫院管理運營必須往成本控制和精細化管理方向發展?！?王宗凡告訴記者。
2006年，北京市醫療保障中心牽頭做了DRG相關研究，2011年正式啟動試點，將北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、友誼醫院等6家醫保定點醫院率先納入試點范圍。
2018年，北京市把這項工作進一步推廣到全市的36家三級綜合醫院，也是在這一年，國家醫保 局正式成立，為接下來大刀闊斧地推進支付方式改革寫下了注腳。次年，國家醫保局將北京/天津/上海等30個城市納入到按疾病診斷相關分組付費國家試點城市 名單中，從國家層面推進DRG支付方式的探索正式開啟。
“三年多的探索過程中取得了積極成果，在試點醫院中醫療行為逐漸規范，過度檢查、過度醫療的現 象得到了遏制，醫院的運行效率得到了提高。不過，在成本控制的邏輯下，也會出現一些問題?！蓖踝诜蚕蛴浾咧赋觯杀究刂浦凶詈诵牡木褪撬幤泛秃牟牡某杀?， 要把藥品耗材的成本降下來，就不可避免會影響到部分昂貴的創新藥以及醫療器械的使用，這是臨床大夫最主要的擔心，也是目前比較突出的矛盾。
給創新藥物和技術“松綁”
建議各地參考北京模式進行探索
在王宗凡看來，北京市此次推出的創新的藥物以及診療方式可獨立于DRG付費之外單獨支付，恰逢 其時，也是試點醫院和醫藥產業的利好消息。“首先要明確的是，控費并不是DRG支付方式改革的目標，提高醫療服務質量，實現資源的最優配置同樣非常重要。 北京市是全國最早開展DRG試點探索的城市，迄今已十年，當改革推進到一定的程度，就需要針對已存在的問題探索解決方案?！蓖踝诜蔡岬?，創新藥物和診療方 案探索DRG除外支付，一方面可以很大程度減輕臨床醫生對于治療方案選擇的顧慮，另外一方面，也給正在受集采和系列醫保談判政策影響下的產業界一個明確的 信號：支付方式改革不會成為影響到醫藥產業的創新的障礙。
與此同時，王宗凡指出，北京此次試點中還有另一大亮點是，為創新藥品及醫療器械、診療方式尋求除外支付的項目申報提出了明確的要求和條件，一定程度上規避了放開口子、不加約束的除外支付導致醫保基金被濫用的可能。
根據北京醫保局CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知，創新藥品及醫療器械、診 療方式除外支付的申報對于獲批時間均有嚴格要求，以創新藥品為例，必須為三年內經藥監部門批準上市/因增加功能主治或適應癥發生重大變化/的新納入國家醫 保藥品目錄的藥品，且須證明臨床效果較傳統藥品/醫療器械有較大提升。
截至目前，支付方式改革正在全國范圍內如火如荼進行中。根據國家醫保局印發的DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃要求，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。到2024年底，全國所有統籌地 區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務 的醫療機構，基本實現病種、醫?；鹑采w。
在業界看來，北京市先行先試，為創新藥物以及診療方式松綁，或會成為未來DRG支付方式改革的一大趨勢。
上述三甲醫院副院長認為，目前DRG還正在探索過程中，如何在精細化管理的理念下同時提高醫療 服務質量是接下來需要關注的重點。“很多醫院尚在觀望，遲遲沒有下定決心推行DRG改革。北京市邁出了很好的一步，希望可以帶動其他各地進行相關的探索， 盡快出臺細化的細則，進一步打消醫院和臨床醫生的顧慮?！?/p>
“北京走出這一步對于其他地方而言是一個很好的參考借鑒，也起到了一定的引領作用。但并不意味 著各地要完全照搬北京的做法，建議各地就地方醫?；鸬闹Ц赌芰Γ珼RG分組情況、支付標準的考慮因素等，因地制宜來確定創新藥物以及技術除外支付的一些 條件和規則?！蓖踝诜脖硎尽?/p>